Несчастного случая на производстве со смертельным исходом

Расследование несчастного случая, происшедшего "____"________ 199 ___ г. в _______ час. __ мин.

________________________________________________________________________________

(наименование предприятия, вышестоящий орган, отрасль)

проведено в период с "_____" _______________199 ____ г.

по "_____" _______________199 ____ г.

Лица, проводившие расследование __________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы)

составили настоящий акт.

1. Сведения о пострадавшем (ших) __________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность) и общий

_________________________________________________________________________________

стаж работы, в том числе на данном предприятии, семейное положение,

_________________________________________________________________________________

состав семьи и сведения о членах семьи, находящихся на иждивении)

2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________________________

(описание места происшествия с указанием опасны__________ ____________________________________________________________________ вредных производственных факторов, оборудования, его типа, основных

_________________________________________________________________________________

параметров, года изготовления и т.д.)

3. Обстоятельство несчастного случая _______________________________________________

_________________________________________________________________________________

(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным

_________________________________________________________________________________

случаем, изложение последовательности событий и т.д.)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

4. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________________________________________

_________________________________________________________________________________

(указать основные причины несчастного случая, какие конкретно требования

_________________________________________________________________________________

законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)

5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц)

_________________________________________________________________________________

6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших: ________________________

_________________________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых материалов расследования ___________________________________

(перечислить прилагаемые материалы)

Приложение N 6

к Правилам

(рекомендуемое)

_________________________________________________________________________________

предприятие, организация, учебное заведение