Бланк заявления пм /зарег. Минюстом 20.06. 2003, рег. № 4845 /лист 2

№ фигуры чертежей, предлагаемой для публикации с рефератом

(72) Автор (указывается полное имя)

Полный почтовый адрес местожительства, включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST. 3, если он установлен

Я ___________________________________________________________________________________________

(полное имя)

прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о выдаче патента.

Подпись автора

Подпись

Поливцев А.В.. 16.11.2004

Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя заявителя, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью