4.8.1 Теория и модель ошибок человека

Исследования показывают, что опытные экипажи в нормальных условиях допускают 3 - 5 ошибок в час (неправильный прием информации, выбор кнопок, пропуск радиовызова или пункта ККП).

Основные категории ошибок:

• Латентные - (скрытые) ошибки (условия или события в прошлом, например, ошибки в конструкции ВС).

• Активные – непосредственные ошибки или действия, ставшие причиной ошибок (пусковые события).

Активные ошибки подразделяют на 3 вида – ошибки, связанные:

• с навыками;

• правилами;

• знаниями.

Принципиальная разница между ними состоит в режиме работы сознания. При автоматической деятельности участие сознания минимально, используемый объем до 10% и возможно одновременное выполнение других задач (напр., пилотирование и ведение радиосвязи).

Сознательная деятельность, основанная на знаниях, связана с работой долговременной памяти, использует ресурсы внимания почти полностью, может сочетаться только с автоматической деятельностью, не допускает совмещения с даже простыми логическими или процедурными задачами.

Процедурная (основанная на правилах) деятельность по расходу ресурсов внимания и возможности совмещения занимает промежуточное между автоматической и сознательной деятельностью место.

Ошибки, связанные с навыками.

Большинство привычных действий, основано на хорошо освоенных навыках: ходьба и речь, ручное пилотирование ВС – относятся к автоматическим действиям. Автоматическое поведение, почти, не нуждается в контроле сознания. Сознательный контроль может затруднять исполнение.

Навык формируется многократным повторением. Осознанное исполнение повышает качество обучения.

Ошибки, связанные с навыками, обычно, - результат или недостаточного или чрезмерного внимания, уделяемого задаче (низкой или чрезмерной мотивации), возвращения старого навыка (первые навыки прочнее) или замещения, когда вместо одного действия выполняется другое (вместо шасси закрылки).

К ошибкам, связанным с навыками, относятся непроизвольные движения, ошибки, обусловленные различием в компоновке кабин ВС, реверсии и другие, ненамеренные действия.

Ошибки, связанные с правилами.

Сложные действия требуют участия сознания. При решении стандартных задач мы пользуемся набором житейских или профессиональных правил, которые экономят и силы и время. При решении однотипных задач формируется (сознательно или неосознанно) стереотип действий, который с одной стороны облегчает выполнение задачи, с другой стороны снижает уровень осознанности. Происходит нечто вроде автоматизации процедурной деятельности.

Возможны ошибки, связанные с неверным выбором правила или процедуры. Например, экипаж может неправильно определить отказ и, соответственно, применить неверную процедуру, в результате отказ не будет парирован. Причиной ошибки может быть недоученность, неспособность вспомнить процедуру.

Ошибки, обусловленные различием в компоновкекабин, происходят из-за переноса навыка выполнения какой-либо задачи с помощью определенного органа управления.

Реверсиипроисходят, когда сложившийся стереотип не нужен, но используется машинально. Это происходит, когда пилот не сосредоточен или в состоянии стресса.

Ошибки, связанные со знаниями

В нестандартных ситуациях, для которых нет правил, при выработке решения мы опираемся на знания и опыт. Ошибки, связанные со знаниями, возникают в сложных ситуациях. При этом членам экипажа точно не известна суть проблемы, и нет уверенности, что решение даст желаемый результат.

Ошибки, основанные на знаниях, связаны с неполными или неверными знаниями, или неверной интерпретацией ситуации.

Примером служит неправильная оценка ситуации из-за неточного понимания принципа работы системы ВС. Если член экипажа уже сталкивался с аналогичной ситуацией, он может посмотреть дополнительную информацию, чтобы убедиться в правильности своего понимания, а может не посмотреть….

Концепция «цепи ошибок»

Практически никогда инцидент не происходит из-за одной единственной ошибки. При расследовании АП и инцидентов, обычно, выясняется, что в его основе лежит несколько ошибок, зачастую допущенных разными людьми.

Когда одна ошибка создает условия для возникновения другой, усложняет условия выполнения следующей задачи и провоцирует новые ошибки, говорят о возникновении «цепи ошибок». Работа такой «цепи» разрушает нормальное взаимодействие в экипаже и может привести к инциденту.

Если «разорвать» любое звено цепи, то ее развитие прекратится и ситуация нормализуется. «Разрывают» цепь с помощью системных инструментов:

• Стандартных Процедур (СП);

• Карт Контрольных Проверок (ККП);

• Правил CRMи т.д.

Ошибки могут бытьследствием умышленного или неумышленного поведения и их можно подразделить на промахи, упущения и заблуждения в зависимости от преднамеренности их совершения:

• промахи – неумышленные действия, вызванные недостатком необходимого внимания в результате отвлечений, нарушения порядка или несвоевременных действий (например, пилоту была известна нужная частота, но он ошибочно установил другую);

• упущения– неумышленные действия по причине провалов памяти, когда забываются

собственные намерения, возникает дезориентация или не выполняются запланированные

действия (например, пилот знал, что ему необходимо доложить о занятии нужной высоты, но забыл это сделать);

• заблуждения– преднамеренные действия, вызванные плохим планированием, а не

умышленным решением нарушить установленные правила или процедуры (например,

командир воздушного судна решает следовать на запасной аэродром с подходящим прогнозом погоды, но не имеющим адекватного наземного оборудования для данного типа ВС ).

Заблуждения основываются на применении "правил", которые мы создаем на основании нашего личного опыта. Они могут возникать в результате применения правила, неподходящего для данной ситуации, или неправильного применения нужного правила.

Промахи и упущенияявляются, в основном, обусловленными или автоматическими реакциями, имеющими мало общего с сознательным принятием решений.

С другой стороны, заблуждениясвязаны с принятием преднамеренного решения и оцениванием ситуации, основанных на знаниях, опыте и умственных моделях, хорошо срабатывавших в прошлом.

Нарушения связаны с заблуждениями. Хотя промахи, упущения и заблуждения могут привести к техническим нарушениям авиационных правил или эксплуатационных процедур авиакомпании, они рассматриваются как ошибки, поскольку не основаны на преднамеренном решении о нарушении установленных правил. Однако нарушения не являются ошибками.

Подобно заблуждениям, нарушения включают преднамеренные нарушения планов, часто основанные на знаниях и умственных моделях, приобретенных на основании ежедневного опыта, но также включают преднамеренное решение нарушать установленные правила или

процедуры (например, пилот решает снизиться ниже предписанного минимума захода на посадку или диспетчер уменьшает безопасное расстояние между воздушными судами ниже установленных стандартов).

Ошибки, ориентированные на эксплуатационные условия:

• процедурная ошибка- непреднамеренная ошибка, которая может проявляться в виде

промахов, упущений и заблуждений при выполнении авиационных правил и/или установлен- ных процедур авиакомпании. Намерения верны, но выполнение ошибочно. Сюда также входят ошибки, когда летный экипаж забыл что-либо сделать. При совершении проце- дурных ошибок всегда наличествуют и записанные процедуры и намерения экипажа.

• ошибка связи- непреднамеренная ошибка в результате неправильной передачи или

неверного понимания информации, или неудачной попытки сообщить нужную информа- цию другим членам летного экипажа или обменяться ею между летным экипажем и внешним адресатом (например, УВД или наземными службами).

• ошибка, связанная с профессиональным уровнем- непреднамеренная ошибка, вызван- ная недостатком знаний или физических навыков;

• ошибка в принятии эксплуатационных решений- непреднамеренная ошибка при принятии решений, не связанная напрямую с выполнением авиационных правил или эксплуатационных процедур авиакомпании, то есть ошибка, которая неоправданно наносит ущерб безопасности полетов (например, решение экипажа пройти сквозь известную зону сдвига ветра во время захода на посадку);

• преднамеренное несоблюдение- намеренное отклонение от авиационных правил и/или эксплуатационных процедур авиакомпании. Если экипаж испытывает повышен- ную рабочую нагрузку или совершает ошибку только один раз, это, скорее всего, будет процедурной ошибкой. Однако если экипаж совершает одну и ту же ошибку неоднократно, или, если ошибка вызвана халатностью, тогда это преднамеренное несоблю- дение (т.е. нарушение).

Условия, способствующие совершению ошибок

В модели SHEL неровности границ между различными блоками модели показывают несоответствия между человеком и другими элементами модели. Таким образом, в каждой зоне интерфейса модели SHEL существует потенциал провоцирования или усугубления ошибок.

Например:

• В зоне взаимодействия "субъект (человек) – объект (машина)"неудачно расположен- ные или неправильно маркированные кремальеры и ручки могут вызывать замешатель- ство, ведущее к промахам.

• В зоне взаимодействия "субъект (человек) – процедуры" могут случаться задержки и ошибки во время поисков жизненно важной информации в запутанной, недостоверной или чрезмерно загруженной документации или картах, что может приводить к промахам и заблуждениям.

• В зоне взаимодействия "субъект (человек) – окружающая среда" факторы окружаю- щей среды или сбои в биологических ритмах могут влиять на способность сосредо- тачиваться, разумно мыслить и общаться, что влияет на отношение к другим членам экипажа или к самому выполнению полета, а все это может способствовать промахам, упущениям или заблуждениям.

• Неудовлетворительное взаимодействие "субъект (человек) – субъект (человек)" может снижать эксплуатационную эффективность и вызывать недопонимания, и, в конечном счете, приводить к промахам, упущениям и заблуждениям (например, неадекватная передача информации часто упоминается в отчетах об авиационных происшествиях как один из причинных факторов).

Условия, способствующие совершению нарушений

Условия, способствующие совершению нарушений, не так хорошо понятны, как факторы, способствующие совершению ошибок. Ниже приведены в произвольной последовательности примеры условий, способствующих совершению нарушений:

• конфликтующие между собой цели (например, предпочтение отдается своевремен- ности обслуживания или экономии топлива, а не обеспечению безопасности полетов);

• давление со стороны руководства авиакомпании (например, "Если ты не можешь делать это, то я найму кого-нибудь, кто сможет");

• давление, инициируемое внутри самого себя и со стороны коллег (например, "Прежний командир воздушного судна хорошо справлялся с этим, и я смогу");

• конфликт между командиром ВС и руководством авиакомпании;

• ненадлежащие надзор и контроль;

• не отвечающие требованиям нормы (например, применение опасной практики коллегами по работе);

• ошибочное восприятие риска;

• безразличие, проявляемое руководством (например, молчаливое согласие с тем, что

отклонения от правил приемлемы);

• вера в то, что "авиационное происшествие не может случиться со мной";

• нечеткие или бессмысленные правила;

• культура поведения "все могу", требующая отклонений от правил.

4.8.2 Обратимые и необратимые ошибки

Обратимые ошибки, как правило, могут быть исправлены, а необратимые нет. Например, если экипаж ошибся в расчете количества топлива, он может сесть в ближайшем аэропорту и дозаправиться. А если по ошибке слил топливо в полете, то возможности исправления у него может не оказаться.

Хорошо сконструированная система или процедура предполагает возможность исправления ошибок. Так на случай, если экипаж неправильно распределит топливо

по бакам, что приведет к нарушению балансировки ВС, должна быть предусмотрена предупредительная сигнализация.

Непроизвольные движения, пропущенные действия, ошибочные намерения

Дж. Ризон классифицирует ошибки по «намерениям»:

• Предшествовало ли намерение действию?

• Выполнялись ли действия по плану?

• Достигли ли они результата?

Непроизвольные движения– это действия, которые выполняются не намеренно и не планируются. Например, дрожание пальцев при установке частоты на пульте или словесные оговорки.

Пропуски имеют место при дефиците ресурсов памяти и/или внимания, когда пилот забывает что-либо сделать. Например, выпустить шасси.

Ошибочные намерения– специфический тип ошибок, когда человек что-либо делает, полагая, что действия правильные, а фактически – это не так. Например, выключает не тот двигатель.

Нарушения.

К 4-му типу можно отнести ошибки, традиционно, называемые нарушениями. С точки зрения системы нарушения - результат ошибок профотбора, обучения, оценки персонала, качества разработки и внедрения процедур или других системных недостатков. Нарушения могут быть следствием стремления лучше выполнить работу или некомпетентности и лени.

Различают три типа нарушений:

• Привычные;

• Ситуативные;

• Оптимизирующие.

Привычные нарушения – это нарушения, ставшие повседневной нормой (в подразделении или авиакомпании), например, в силу того, что члены экипажа считают процедуру слишком сложной, и нарушают ее, чтобы упростить задачу,

сэкономить время.

Ситуативные нарушения - следствие дефицита времени, высокой рабочей нагрузки или плохой эргономики ВС. Такие нарушения люди совершают ради выполнения задачи (полета).

Оптимизирующие нарушения - отказ от правил. Порой, не связаны с задачей. Человек использует возможность удовлетворить собственные потребности; напр., делает круг над домом, нарушая правила.

Дефицит времени и рабочая нагрузка повышают вероятность нарушений. Люди сравнивают риск и выгоду спонтанно. Реальный риск может быть значительно выше ожидаемого.

Нарушенияотличаются от ошибок намеренным характером. Т.е., кто-то что-то делает, зная, что это не по правилам. Вопрос: должен ли экипаж слепо следовать стандартным процедурам или отклонения иногда допустимы, достаточно неоднозначен.

Управление ошибками – это система действий, направленных на сохранение контроля над ситуацией, которая предусматривает комплекс методов распознавания ошибок, обеспечения необходимого уровня бдительности и применение специальных процедур исправления ошибок.

Управление ошибками – нечто большее, чем просто стремление предотвращать, и даже больше, чем стремление исправлять все ошибки. Эффективный контроль над ситуацией означает применение таких стратегий, которые строятся на представлении, что:

• не все ошибки приводят к значимым последствия;

• ошибки носят ненамеренный характер – никто не планирует ошибаться.

Ошибки– это предупредительные сигналы, буферная зона между ситуацией, когда «все под контролем» и когда она не управляема. Без этих предупредительных сигналов грань между контролируемым и не контролируемым состояниями, стала бы опасно тонкой. Ошибки помогают учиться, адаптироваться, «держать руку на пульсе», то есть сохранять над ситуацией контроль.

Эксперты сохраняют высокий уровень контроля над ситуацией за счет умения отделять существенные ошибки от не существенных. Это умение приходит с опытом.

Управление ошибками на уровне экипажа

Заметить ошибку другого человека проще, чем свою собственную.

Групповые стратегии управления ошибками включают:

● Коммуникации,

● Правила радиообмена с диспетчером ОВД,

● Стандартные команды и доклады,

● Стандартные процедуры,

● Перекрестный контроль,

● Брифинг,

● Применение Карт Контрольных Проверок.

Задача управления ошибками состоит в том, чтобы свести к минимуму негативные последствия ошибок при условии, что человеческая ошибка может произойти в любое время и на любом этапе полета.

Прежде всего необходимо выявить ошибку до того момента, когда она может негативно сказаться на выполнении полета. Если же ошибка своевременно не обнаружена и не предпринято действие по ее компенсации, ситуация в полете может значительно усложниться.

Особую опасность представляют ошибочные действия экипажа при компенсировании уже допущенной ошибки. Это может привести к трагическому финалу.

Способности человека ограничены. Ошибки возрастают при увеличении рабочей нагрузки. Ошибки также происходят при работе со сложными системами ВС.

Безопасность полетов это общая и абсолютная ценность авиации. Главная обязанность всего персонала развить и поддерживать на высоком уровне культуру безопасности в авиакомпании.

Возможности управления ошибками

а) Избегание ошибок.

Ошибок можно избежать, строго выполняя SOP и научившись справляться с нестандартными ситуациями и скрытыми угрозами.

б) Защита от ошибок.

Выполнение стандартных процедур обеспечивает своевременное обнаружение и исправление ошибки, прежде чем она усложнит ситуацию.

в) Уменьшение последствий ошибки (компенсация).

После обнаружения ошибки, необходимо незамедлительно предпринять корректи­рующие действия для уменьшения негативных последствий ошибки.